43. Cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea

Antecedentes: la revascularización coronaria sin empleo de circulación extracorpórea (CEC) se considera actualmente una alternativa válida y su empleo es beneficioso en un grupo de pacientes de alto riesgo y/o condiciones anatómicas desfavorables, reduciendo la morbimortalidad posoperatoria. Objetivo: evaluar nuestra experiencia en cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sin el uso de CEC. Material y método: entre junio de 2011 y junio de 2017 se realizaron 1.058 CRM sin CEC. El 86,4% fueron cirugías electivas, 12,85% cirugías de urgencia y 0,09% cirugías de emergencia. Se analizaron variables pre, peri y posoperatorias. Edad media 65,32 ± 9,58 años, mediana 66 años (39-87 años), Sexo femenino 28,24%, FEVI menor a 30% 2,84%, diabetes 32,8%. Vasos lesionados: TCI aislado: 1/1058 (0,09%; uno: 48/1.058 (4,5%); dos: 223/1.058 (21,1%); tres: 773/1.058 (73%); lesión de TCI mayor 50%: 224 (21,17%). Resultados: todas las cirugías se realizaron sin CEC, con dispositivos de estabilización y posicionamiento cardíaco, shunt intracoronarios, heparinización total y reversión de anticoagulación intraoperatoria del 75%. Se realizaron una media de anastomosis distales de 2,49 ±0,78, total 2.540, doble mamaria: 533/1.058 (50%), razón anastomosis/vasos: 1,34. Variables posoperatorias analizadas: ARM prolongada (>24 hs): 31/1058 (2,93%); FA: 146/1058 (13,8%); stroke: 2/1058 (0,19%); infarto 10/1058 (0,95%), insuficiencia renal aguda que requirió hemodiálisis 6/1058 (0,57%), reintervención por sangrado 11/1058 (1,04%), mediastinitis 9/1058 (0,85%), estadía hospitalaria: 8,04 ± 7,64 días, mediana 6 días (0-133 días). La mortalidad para los pacientes operados en oportunidad de elección fue de 1,75% (16/914), aumentando en el grupo de urgencia/emergencia a 3,6% (5/136). Conclusiones: la cirugía de revascularización coronaria sin CEC es una técnica segura, que ofrece buenos resultados posoperatorios y puede ser beneficiosa en cuanto a la disminución de la morbimortalidad en pacientes con características anatómicas desfavorables y alto riesgo quirúrgico.

32. Seguimiento ecocardiográfico de las primeras prótesis aórticas sin sutura implantadas en nuestro país

Antecedentes: la sustitución valvular aórtica es el tratamiento de elección de la EAo. El alto riesgo quirúrgico de algunos pacientes hizo que se desarrollaran técnicas alternativas: implantación percutánea y bioprótesis sin suturas que reducen el tiempo quirúrgico. En nuestro centro se implantaron quirúrgicamente las primeras prótesis biológicas sin sutura en posición aórtica (Perceval ®) en pacientes con EAo severa del Uruguay. La evaluación ecocardiográfica preoperatoria difiere con respecto a variables analizadas tradicionalmente. Estas prótesis son diseñadas en tamaño S, M, L y XL. Su correlación con las prótesis tradicionales es: S (N°19-21), M (N° 21-23), L (N°23-25), XL (N°23-25). Objetivo: mostrar la valoración ecocardiográfica en el seguimiento a 18±6 meses en este tipo de prótesis. Material y método: entre agosto de 2015 y setiembre de 2016 se implantaron en nuestro centro 14 prótesis biológicas Perceval ®. Todos los pacientes cumplían las indicaciones de reemplazo valvular aórtico por EAo severa según las guías internacionales de 2014. Del ETT preoperatorio se debe considerar además la relación unión sinotubular/anillo. Contraindican el implante de esta prótesis una relación unión sinotubular/anillo >1,3, aneurisma de aorta ascendente o una válvula bicúspide. Se realizó ETE intraoperatorio y ETT previo al alta a todos los pacientes. Durante el mes de agosto de 2017 se llamó a todos los pacientes para nuevo ETT de control. Resultados: la edad media de los pacientes fue 77 años, el 64% fueron mujeres, 50% de los pacientes recibieron además una CRM. El tamaño de la prótesis implantada fue: 3 pacientes S, 6 M, 3 L y 2 XL. Los 14 pacientes estaban vivos a agosto de 2017. Cinco pacientes no concurrieron a realizarse el ETT. De los nueve pacientes que sí lo hicieron, el gradiente medio promedio fue 12 mmHg, cinco presentaban una insuficiencia protésica leve, uno leve a moderada y tres no presentaban insuficiencia detectable al color. Conclusiones: el implante de la prótesis Perceval ® es factible en pacientes con EAo severa. Los resultados ecocardiográficos son satisfactorios destacando el buen perfil hemodinámico con todos los tamaños. La visualización directa de la válvula así como su verdadero reemplazo y la posibilidad de realizar una técnica combinada son elementos diferenciales con respecto al implante percutáneo.

31. Endocarditis infecciosa de cavidades derechas con compromiso de válvula pulmonar en mujer joven sin factores predisponentes

Historia clínica: mujer, 35 años, sana, no consumo de drogas intravenosas. Historia de un mes de lumbalgia, fiebre y leucocitosis sin foco clínico evidente; recibiendo tratamiento antibiótico empírico y analgésicos intramusculares. Mala evolución, ingreso a CTI con depresión de conciencia, sepsis con disfunción orgánica múltiple e infección en sitio de punción glúteo. Pruebas complementarias: TAC Tx: atelectasia de parénquima basal bilateral asociada a múltiples áreas de consolidación y abscesos, algunos cavitados. Hemocultivos: Staphylococcus aureus oxacilina sensible. ETE: válvula pulmonar con gran masa adherida a sus velos, elongada e hipermóvil de 30 por 4 mm generando insuficiencia pulmonar severa. IT leve, PSAP 43 mmHg. Otra masa intracavitaria que impresiona adherida al septum interventricular en el VD de 15 por 13 mm. FEVI normal. Evolución clínica: cirugía, válvula tricúspide sana, masa adyacente a músculo papilar que se extiende contra el septum del VD hacia la pulmonar comprometiéndola totalmente. Se realiza reemplazo valvular pulmonar con bioprótesis Mitroflow número 21 más resección de vegetación. Buena evolución, mejoría clínica-paraclínica, sin falla cardíaca ni actividad infecciosa, bajo tratamiento con cefazolina 8 g/día (6 semanas) + gentamicina 240 mg día (2 semanas). Diagnóstico: EI derecha con compromiso de válvula pulmonar complicada con embolias sépticas pulmonares a Staphylococcus aureus. Discusión: la EI derecha causa un 5-10% del total de EI, afectando fundamentalmente a la válvula tricúspide, raramente a la pulmonar. Los factores de riesgo son: adictos a drogas endovenosas, portadores de MP, CDAI, catéteres centrales, cardiopatías congénitas. Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente, con puerta de entrada cutánea, tiene alto riesgo embólico, sepsis y morbimortalidad. Antibioticoterapia empírica inicial debe de cubrir la cepa meticilino resistente. Considerar cirugía en: microorganismo difícil de eliminar, bacteriemia > 7 días con tratamiento adecuado, vegetaciones > 20 mm con embolias pulmonares recurrentes e IC secundaria a IT con mala respuesta al tratamiento. Existe poca experiencia sobre el recambio de válvula pulmonar, teniendo como opciones las prótesis mecánicas, biológicas y los homoinjertos. Las biológicas presentan buenos resultados a corto y mediano plazo, no así las mecánicas por alto riesgo embólico y los homoinjertos por poca disponibilidad. La degeneración protésica se asocia a: edad temprana, sobredimensión, mayor área de superficie corporal y tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar.

Análisis prospectivo sobre incidencia acumulada de delirio en el posoperatorio de cirugía cardíaca / Prospective analysis of cumulative incidence of delirium in the postoperative period of cardiac surgery

Fundamento: el delirio es un síndrome de diagnóstico clínico que afecta a un importante porcentaje de pacientes que cursan posoperatorio de cirugía cardíaca, pudiendo desencadenar consecuencias negativas. A pesar de su elevada incidencia se encuentra subdiagnosticado. En Uruguay no existen datos de injuria encefálica aguda a modo de delirio en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Métodos: se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, con elementos analíticos en una cohorte de 93 pacientes consecutivos a quienes se les realizó cirugía cardíaca durante el período comprendido entre el 25 de julio de 2016 y el 27 de setiembre de 2016. Se realizó el análisis en dos etapas del posoperatorio. Etapa 1: despertar anestésico, con delirio versus sin delirio; y etapa 2: durante la internación desde el período posextubación hasta el alta sanatorial, con delirio versus sin delirio. Para la evaluación se utilizó la escala de sedación Ramsay y la escala CAM (Confussion Assesment Method). El trabajo estadístico se realizó mediante análisis univariado, prueba U Mann Whitney y prueba de t. Resultados: la incidencia de delirio al despertar fue de 51,6% y estuvo relacionada con estadía más prolongada en unidad de cuidados intensivos (UCI) (82,3 ± 72,1 vs 54,5 ± 19,9 horas (p=0,02)). La incidencia de delirio luego de la extubación hasta el alta sanatorial fue de 41,9%, siendo este grupo de pacientes más añosos, con edad de 69,3 ± 10,1 vs 60,9 ± 10 años (p ?0,001); tuvieron mayor tiempo de asistencia respiratoria mecánica 11,47 ± 12,68 vs 7,49 ± 6,11 horas (p=0,019), y una mayor estadía en UCI: 87,9 ± 78,3 vs 55,1 ± 20,7 horas (p=0,003). No se encontraron diferencias significativas en las demás variables analizadas. Conclusiones: la incidencia acumulada de delirio fue de 51,6% al despertar y de 41,9% durante la internación desde el período posextubación. La presencia de delirio al despertar se asoció con mayor estadía en UCI. Luego de la extubación, la presencia de delirio se asoció a mayor edad, mayor tiempo de asistencia respiratoria mecánica y estadía más prolongada en UCI.

Background: delirium is a clinical diagnosis syndrome that affects a significant percentage of patients who undergo postoperative cardiac surgery, which may lead to negative consequences. Despite its high incidence, it is underdiagnosed. In Uruguay, there is no data on acute encephalic injury as a delirium in the postoperative period of cardiac surgery. Methods: a prospective, descriptive study with analytical elements was carried out. A cohort of 93 consecutive patients who underwent cardiac surgery during the period from July 25, 2016 to September 27, 2016 was included. The analysis was made in two stages. The first stage was during the anesthetic awakening, with two possible outcomes: with delirium vs. without delirium. The second stage was during the hospitalization from the post-extubation period to hospital discharge: with delirium vs. without delirium. For the evaluation, the Ramsay sedation scale and the Confussion Assesment Method (CAM) scale were used. Statistical analysis was performed using a univariate analysis, Mann Whitney U Test and t Test. Results: the incidence of delirium on awakening was 51.6% and was related to longer intensive care unit (ICU) stay (82.3 ± 72.1 vs 54.5 ± 19.9 hours (p = 0.02)). The incidence of delirium during hospitalization from the post-extubation period to hospital discharge was 41.9%. This group of patients was more aged on average (with ages of 69.3 ± 10.1 vs 60.9 ± 10 years (p ? 0.001)), had a longer time in mechanical ventilation (11.47 ± 12.68 vs 7.49 ± 6.11 hours (p = 0.019)) and a longer ICU stay: (87.9 ± 78.3 vs 55.1 ± 20.7 hours (p = 0.003)). No significant differences were found in the other variables analyzed. Conclusions The cumulative incidence of delirium was 51.6% on awaking and 41.9% during hospitalization from the post-extubation period to hospital discharge. The presence of delirium on awakening was associated with longer ICU stay. In the second stage, the presence of delirium was associated with older age, longer time of mechanical ventilation and longer stay in ICU.

Percepción de calidad de vida antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica / Quality of life perception before and after coronary artery bypass grafting

Introducción: si bien son conocidos los beneficios de la cirugía de revascularización miocárdica en cuanto al alivio de los síntomas de los pacientes con cardiopatía isquémica, existen escasas publicaciones acerca de cómo perciben los pacientes su calidad de vida antes y después de esta intervención. El objetivo del presente trabajo es determinar la percepción de la calidad de vida de los pacientes antes y luego de un año de la cirugía de revascularización miocárdica. Material y método: en el período comprendido entre el 1º de agosto de 2012 y el 21 de agosto de 2013 se reclutó una cohorte prospectiva, observacional, de 202 pacientes de entre 35 y 70 años, hombres 158 (78,2%), sometidos a cirugía de revascularización miocárdica de coordinación y elección. Previo consentimiento informado se autoadministraron en el preoperatorio y al año de la intervención dos cuestionarios: (a) SF-36, que estima los componentes de salud física y mental a través de un score de 0 a 100 puntos en 36 ítems de ocho dominios: limitaciones por salud física, funcionamiento físico, dolor corporal, salud general, salud mental, funcionamiento social, limitaciones por estado emocional y vitalidad. La respuesta a cada ítem corresponde a escalas Likert o respuestas Sí/No. Para cada dimensión se determinó la fiabilidad de la respuesta a través de a de Cronbach (> 0,75). (b) DASI de 12 ítems que estima la capacidad física funcional de los pacientes cuya valoración máxima es 12 puntos (considerándose DASI bajo < 10 puntos). Resultados: ambos cuestionarios fueron completados por 199 pacientes, pues tres fallecieron en el período. (a) SF-36. Score medio antes versus un año después de la cirugía de revascularización miocárdica según los componentes: salud física 51 vs 84 (p=0,000); salud mental 51 vs 57 (p=0,07). En todas las dimensiones de salud física aumentaron significativamente los scores (p=0,000): limitaciones por salud física: 37 vs 86, funcionamiento físico: 55 vs 88, dolor corporal: 57 vs 86, salud general: 52 vs 75; en tanto en aquellas de salud mental el incremento significativo se produjo en limitaciones por estado emocional: 50 vs 79, y en funcionamiento social: 63 vs 86. Se observó una disminución significativa en salud mental: 49 vs 47 y no hubo cambios en vitalidad: 48 vs 47 (p=0,954). El ítem cambio en salud mostró un incremento significativo: 33 vs 88 (p=0,000). (b) La media de puntos DASI antes de la cirugía de revascularización miocárdica fue 8,01 ± 2,88, al año 9,27±2,27 (p=0,000). DASI <10 antes de la cirugía de revascularización miocárdica 61,8%, al año 39,2% (p=0,00000). Conclusión: la percepción de calidad de vida al año de la cirugía de revascularización miocárdica cambia significativamente en la dimensión de salud física y en la capacidad física funcional, no así en la percepción de la dimensión de salud mental, especialmente en vitalidad.

Introduction: the benefits in relieving symptoms in patients with ischemic heart disease after coronary artery bypass grafting are known but there is little information about how patients perceive their quality of life before and after this intervention. The aim of the study is to determine patients quality of life perception before and after a year of coronary artery bypass grafting. Methods: observational prospective cohort of 202 patients to coordination and election coronary artery bypass grafting procedure was enrolled between 1/8/2012 to 21/08/2013, their ages was between 35 and 70 years, were men 158 (78.2%). Preoperatively and one year after the intervention were self administered prior informed consent two questionnaires: (a) SF-36 which estimates physical and mental health components through a score from 0 to 100 points in 36 items and 8 domains: physical health limitations, physical functioning, bodily pain, general health, mental health, social functioning, emotional limitations and vitality. Item response scales yes / no and Likert. Reliability of the response was determined using Cronbach’s a (> 0.75). (b) DASI of 12 items that estimates the physical functional capacity of patients whose maximum score is 12 points (DASI considered low <10 points). Results: both questionnaires were completed by 199 patients as 3 died in the period. (a) SF-36. Mean score before vs. one year after coronary artery bypass grafting according to the components: Physical Health 51 vs. 84 (p = 0,000), Mental Health 51 vs. 57 (p = 0,07). In all dimensions to Physical Health the scores significantly increased (p = 0,000): physical health limitations: 37 vs. 86, physical functioning: 55 vs. 88, bodily pain: 57 vs. 86, general health: 52 vs. 75; while those of Mental Health the significant increase was in emotional state limitations: 50 vs. 79, and social functioning: 63 vs. 86. Was observed a significant decrease in mental health: 48 vs. 47 and no changes in vitality: 48 vs. 47 (p = 0,954). The item change in health showed a significant increase: 33 vs. 88 (p = 0,000). (b) The mean DASI points before coronary artery bypass grafting was 8,01 ± 2,88, after a year 9,27 ± 2,27 (p = 0,000). DASI <10 before CABG 61,8%, after a year 39,2% (p = 0,00000). Conclusion: the quality of life perception changes significantly in physical health dimension and functional physical capacity after one year to the coronary artery bypass grafting, not in the perception of mental health dimension, especially in vitality.

Minitoracotomía anterior derecha para abordajes valvulares en cirugía cardíaca

La cirugía mínimamente invasiva de la válvula mitral ha tenido un gran impulso en la última década. El abordaje de la misma a través del tercer o cuarto espacio intercostal se ha podido efectuar gracias al desarrollo de nuevos materiales e instrumental específico, permitiendo una exposición quirúrgica y resultados comparables con las técnicas clásicas de esternotomía. Ha permitido acortar estadías hospitalarias con menores molestias posoperatorias y un mejor resultado cosmético para los pacientes. Resultados: entre mayo de 2007 y julio de 2009 se realizaron 13 abordajes por minitoracotomía derecha para cirugía de sustitución valvular mitral (diez pacientes), cierre de comunicación interauricular (dos pacientes); además, en un paciente con anomalía de Ebstein, se realizó cierre de comunicación interauricular aislada con plastia tricuspídea. Los resultados fueron en todo similares a los pacientes operados a través de una esternotomía convencional y se mantuvieron igual luego de un seguimiento medio de cinco años. Conclusiones: nuestra experiencia en este abordaje ha demostrado que es reproducible y que puede ser practicado con seguridad y resultados comparables con la técnica convencional.

The minimal invasive surgery of the mitral valve has had a great impulse in the last decade. The surgical approach of this valve through the third or fourth intercostal space was possible to perform thanks to the development of new materials and specific devices, permitting a surgical exposition and results comparable to classic techniques of sternotomy. Therefore hospitals stays have been shortened, with less postoperative discomfort and better cosmetic outcomes for patients. Results: between may 2007 and july 2009, 13 patients (p) were approached for right mini-thoracotomy for mitral valve substitution surgery (10 p), closing an interatrial communication in 2 p, and closing the isolated interatrial communication with tricuspid repair in one patient with Ebstein anomaly. The results were similar to the patients operated through a sternotomy, and after a median follow-up of 5 year they were maintained. Conclusion: our experience in this approach has demonstrated that it is reproducible and can be practiced safely with comparable results using the conventional technique.

Desproporción prótesis-paciente en la cirugía de sustitución valvular mitral

Introducción: se ha observado que la desproporción prótesis-paciente (DPP) está asociada con persistencia de la hipertensión pulmonar luego de la sustitución valvular mitral (SVM). Dado este hecho, el objetivo del presente estudio es evaluar el impacto de la DPP en la mortalidad en pacientes sometidos a SVM. Métodos y resultados: el área efectiva del orificio valvular indexada fue estimada para cada tipo y tamaño de prótesis implantada en 114 pacientes y utilizado para definir la DPP como sin significado clínico si dicha razón es mayor a 1,2 cm²/m², moderada si es mayor a 0,9 cm²/m² y menor o igual a 1,2 cm²/m² y severa si es menor o igual a 0,9 cm²/m². La DPP moderada está presente en 34% de los pacientes; la DPP severa se ve en 10%. En pacientes con DPP severa no hubo mortalidad quirúrgica, siendo la misma de 8% en pacientes con DPP moderada y 6% en DPP sin significado clínico. Para pacientes con DPP severa, la mortalidad en el seguimiento (45%, IC95% 18%-75%) es mayor que para pacientes con DPP moderada (11%, IC95% 4%-27%) y significativamente mayor que para pacientes con DPP sin significado clínico (2%, IC95% 0,08%-10% p<0,05). En el análisis multivariado, la DPP severa está asociada con mayor mortalidad (odd ratio, 3,22; intervalo de confianza 95%, 1,08 a 36). Conclusiones: la DPP severa es un predictor independiente de mortalidad luego de la sustitución valvular mitral. Para pacientes que se identifiquen en riesgo de DPP severa, se deben hacer todos los esfuerzos para implantar una prótesis con un área efectiva del orificio mayor.

Introduction: it has been shown that the prosthesis - patient mismatch (PPM) is associated with persisting pulmonary hypertension after mitral valve replacement (MVR). Because of the this, the objective of the present study is evaluate the impact of PPM on mortality in patients undergoing MVR. Methods and results: the indexed valve effective orifice area was estimated for each type and size of prosthesis being implanted in 114 patients and used to define PPM as not clinically significant if > 1,2 cm²/m², as moderate if > 0,9 and £1,2 cm²/m², and as severe if £ 0,9 cm²/m². Moderate PPM was present in 34%; severe PPM was seen in 10%. For patients with severe PPM, there was not surgical mortality, 8% in patients with moderate PPM and 6% in those with PPM not clinically significant. For patients with severe PPM, mortality in the follow up (45%, CI95% 18-75%) is greater than those with moderate PPM (11%, CI95% 4-27%) and significantly greater than those with not clinically significant (2%, CI95% 0,08-10% p<0,05). On multivariate analysis, severe PPM is associated with higher mortality (odd ratio, 3,22; CI 95%, 1,08 a 36). Conclusions: severe PPM is an independent predictor of mortality after MVR. For patients identified as being at risk for severe PPM, every effort should be made to implant a prosthesis with a larger effective orifice area.

Desproporción prótesis-paciente en la cirugía de sustitución valvular aórtica y mortalidad quirúrgica / Disproportion prosthesis-patient surgery for aortic valve replacement and surgical mortality

La incidencia de desproporción prótesis-paciente (DPP), expresada como área del orificio efectivo indexada (AOEI), varía entre 19%-70% y su efecto sobre la morbimortalidad es controvertido. Esto es de interés debido a la frecuencia del procedimiento. Objetivo: determinar la incidencia acumulada de DPP y mortalidad quirúrgica en pacientes elegidos para cirugía de sustitución valvular aórtica (CSVA). Material y método: entre enero de 2004 y junio de 2007 se realizaron 131 CSVA en portadores de estenosis aórtica. Caso incidente de DPP: si AOEI < 0,85 cm2/m2; moderada, entre 0,85- 0,65 y severa < 0,65. En 13 (9,9%) no fue posible determinar el área del orificio efectivo (AOE). La mortalidad quirúrgica se considera según la Society of Thoracic Surgeons (EE.UU.). Las incidencias acumuladas (IC95%) se calcularon estratificadas por severidad de la DPP. La asociación DPP - mortalidad quirúrgica se exploró por probabilidad exacta. Resultado: la incidencia acumulada de DPP fue 41/118 (34,7%, IC95%: 26%-44%), moderada en 26/118 pacientes (22,0%, IC95%: 15%-31%) y severa en 15/118 (12,7%, IC95%: 7%-20%). En todos, la mortalidad quirúrgica fue 10/131 (7,6%, IC95%: 4%-14%), y en los que se estimó DPP fue 9/118 (7,6%, IC95%: 4%-14%). En los pacientes sin DPP fue 6/77 (7,8%, IC95%: 3%-17%) similar a los con DPP que fue 3/41 (7,3%, IC95%: 2%-20%), p=1. En la DPP moderada la mortalidad quirúrgica fue 1/26 (3,8% IC95%: 1%-19%) y en DPP severa 2/15 (13%, IC95%: 2%-40%). Conclusión: más del 30% de los pacientes con CSVA tuvieron DPP, siendo severa en 13%. No se encontró asociación entre DPP y mortalidad quirúrgica.

The incidence of prosthesis-patient mismatch (PPM) expressed as the indexed effective orifice area (IEOA) varies between 19%-70% and its effect on morbidity and mortality is controversial. This is of interest because the frequency of the procedure.Objective: determine cumulative incidence of PPM and surgical mortality in patients selected for aortic valve replacement surgery (AVRS). Material and method: between January 2004 and June 2007, 131 surgeries for aortic stenosis were done. PPM incident case if AOEI <0,85 cm2/m2; moderate between 0,85-0,65 and severe <0,65. In 13 (9,9%) was not possible to determine EOA. Surgical mortality is considered as the Society of Thoracic Surgeons, USA. The cumulative incidence (95% CI) were calculated stratified by severity of the PPM. The association PPM - surgical mortality was explored by exact test. Results: The cumulative incidence of PPM was 41/118 (34,7%, 95% CI: 26%-44%), moderate in 26/118 patients (22,0%, 95% CI: 15%-31%) and severe in 15/118 (12,7 %, 95% CI: 7%-20%). In all the surgical mortality was 10/131 (7,6%, 95% CI: 4%-14%), and the PPM was estimated to be 9 / 118 (7,6%, 95% CI: 4%-14%). In patients without PPM was 6 / 77 (7,8%, 95% CI: 3%-17%) similar to the PPM which was 3 / 41 (7,3%, 95% CI: 2%-20%), p=1. In the PPM moderate surgical mortality was 1/26 (3,8%, 95% CI: 1%-19%) and severe PPM 2/15 (13%, 95% CI: 2%-40%). Conclusion: more than 30% of patients with AVRS had PPM, being severe in 13%. No association was found between PPM and surgical mortality.

Incidencia de la fibrilación auricular poscirugía de revascularización miocárdica: asociación con uso de circulación extracorpórea / Incidence of atrial fibrillation following myocardial revascularization surgery: assiciation witn use of extracorporeal circulation

La fibrilación auricular (FA) es una de las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Identificar los factores de riesgo asociados con la FA post CRM podría contribuir al conocimiento de su fisiopatología y al desarrollo de estrategias de prevención adecuadas. Distintos estudios han evaluado la relación de la FA post CRM con factores quirúrgicos, como el uso de circulación extracorpórea. Los resultados obtenidos son controversiales. Objetivo: determinar la incidencia del diagnóstico de FA en el postoperatorio de CRM, estratificada según el uso o no de circulación extracorpórea. Material y método: se determinó la incidencia del diagnóstico de FA en pacientes a los que se les realizó primera cirugía de revascularización miocárdica, de coordinación, entre los años 1995 y 2004 (n=2.459). Se estratificó la incidencia de FA, según el uso o no de circulación extracorpórea. Resultado: el riesgo relativo (RR, IC 95%) de FA acumulada (con circulación extracorpórea) en el período abril de 1995 a diciembre de 2004 fue de 1,57 (1,18-2,02). Los RR anuales muestran valores en general por encima de 1, pero sus IC 95% no permiten rechazar la hipótesis nula. Conclusión: el uso de circulación extracorpórea se asoció con mayor incidencia de diagnóstico de FA en el postoperatorio de CRM, aunque con escaso significado clínico.

Atrial fibrillation (AF) is one of the most common complications in the post-operative period of coronary artery bypass grafting. The detection of the risk factors for the developmentof post-operative AF could help to understand its physiopathology, and to develop useful prevention strategies. Many studies have assessed the relation between postoperative AF and surgical factors as the use of cardiopulmonary bypass. The studies’ results differ.Aims: to assess the incidence of the diagnosis of AF in the postoperative period of coronary artery bypass surgery, and its relation with the use of cardiopulmonary bypass. Methods: incidence of the diagnosis of AF was calculated in patients undergoing first and elective coronary artery bypass surgery from April 1995 to December 2004 (n=2459). Incidence of AF was calculated for patients undergoing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting. Results: The cumulative relative risk (CI 95%) of AF with on-pump surgery is 1.57 (1.18-2.02). The annual relative risks showed values over 1, but the confidence intervals did not allow rejecting the null hypothesis.Conclusion: the use of cardiopulmonary bypass was associated to an increased incidence in the diagnosis of postoperative AF, although with poor clinical significance.

Cardioimplante celular para reparar tejido cardíaco: ¿un nuevo concepto terapéutico? / Cell cardiac-implant for cardiac issue repair. A new therapeutic concept

El concepto clásico de que el corazón es un órgano no regenerativo ha cambiado en los últimos años: hoy día se considera que el corazón es un órgano en regeneración continua. Los mecanismos que posee el organismo para la renovación de los tejidos son limitados y dependen de la rapidez de instauración del daño. El cardioimplante celular consiste en injertar células diferenciadas o progenitoras en el miocardio lesionado, con el fin de inducir el crecimiento de nuevas fibras musculares y el desarrollo de angiogénesis, para mejorar y contribuir a la contracción sincrónica. Se han utilizado diferentes poblaciones celulares para tal fin, injertadas directamente en el miocardio o inyecatadas en la circulación. En experimentación animal, en modelos de infarto de miocardio el implante de células autólogas diferenciadas (cardiomiocitos embrionarios, fetales, mioblastos esqueléticos) ha mostrado un mejoramiento en la función ventricular. Por otra parte, la utilización de células madre de médula ósea o tejidos extramedulares ha producido la regeneración de cardiomiocitos y estructuras vasculares incluyendo células endoteliales y musculares lisas. El 15 de junio de 2000 se inició en Francia la fase I clínica en diez pacientes con cardiopatía isquémica necrótica , disfunción ventricular izquierda severa. Los pacientes fueron tratados con implante epicárdico de mioblastos esqueléticos en las zonas no viables y revascularización en zonas isquémicas remotas al implante. El 60 por ciento de las zonas no viables donde se transplantaron los mioblastos adquirieron un aumento del espesor sistólico y contractilidad en las zonas necróticas. En el mundo ya han sido tratados cientos de pacientes, con diferentes poblaciones celulares, la mayoría con insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica-necrótica, en los cuales se han obtenido resultados alentadores. Las evidencias actuales sugieren que en un futuro cercano el cardioimplante celular podría ser una opción válida par...

Endocarditis infecciosa complicada. Insuficiencia mitral, oclusión arterial de miembro inferior, absceso esplénico / Complicated infective endocarditis. Mitral valve insufficiency, arterial occlusion of low limb, splenic abscess

Se presentaun caso clínico de encarditis infecciosa en el que se desarrollan concomitantemente tres complicaciones mayores: una cárdiaca (insuficiencia mitral severa) y dos extracadíacas, actualmente muy poco frecuentes: oclusión arterial aguda embóllica de miembro inferior y absceso esplénico. Realizamos asimismo una somera discusión referente a la actualización de la terapéutica de dichas complicaciones.

Utilidad clínica de ecobutamina a bajas dosis para la detección de viabilidad miocárdica regional antes y después de la revascularización quirúrgica / Clinical usefulness of low-dose dobutamine echocardiography for detection of myocardial viability befor and after surgical revascularization

Setenta y ocho pacientes consecutivos (media de 63±10 años, 79,5 por ciento hombres) con antecedentes de infarto de miocardio e indicación de cirugía de by-pass coronario (CBC), fueron estudiados con ecodobutamina a bajas dosis antes (ED1) y a los tres meses de seguimiento (ED2), para evaluar su utilidad clínica en la detección de viabilidad miocárdica. Determinamos la utilidad clínica esperada global para pacientes (P; n=67) y para los territorios coronarios disinérgicos revascularizados (T; n=126) usando la estrategia clásica: resultados de ED1 con los resultados del ecocardiograma basal de seguimiento (EB2) y aplicándoles una estrategia complementaría que sometía los falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN) a los resultados de ED2. Las utilidades asignadas en cada nodo del árbol de decisión fueron máxima (1,0), submáxima (0,75) e intermedia (0,50), usando el método del repliegue como modelo matemático para la estrategia clásica. Para la complementaría: 0,89, 0,75 y 0,50, respectivamente. Resultados: las utilidades esperadas para P y T, cuando se realizó ED1 fueron 0,84 y 0,89 para el diagnóstico de viabilidad, 0,85 y 0,82 para confirmarla y 0,83 y 0,82 para no confirmarla en EB2, respectivamente. Las utilidades esperadas cuando se realiza ED2 para P y T fueron en FP 0,74 y 0,76 y en FN 0,47 y 0,45, respectivamente. Conclusiones: los resultados de la ecodobutamina a bajas dosis son de gran utilidad clínica para la pesquisa de músculo viable o cicatrizal antes de la CBC, así como también cuando se encuentran resultados discordantes en el seguimiento, especialmente con los FP.

Citomegalovirus en el transplante cardíaco: seguridad y eficacia de los distintos esquemas de profilaxis / Cytomegalovirus in heart transplantation: safety and efficacy of prophylactic plans

La introducción de nuevos fármacos inmunosupresores en el área de la trasplantología, logró solucionar uno de los problemas fundamentales del transplante; el rechazo, permaneciendo el inconveniente de la infección por citomegalovirus (CMV). Los virus herpéticos se encuentran ampliamente diseminados ente los huéspedes inmunocompetentes y en ellos la infección suele ser asintomática y a veces, son capaces de producir infecciones graves en los huéspedes inmunodeprimidos, en particular receptores de transplante. En los receptores de trasplantes renales, cardíacos o de médula ósea, el riesgo global de infección por CMV, durante el primer año, oscila entre 50 y 70 por ciento. La primoinfección, sobreinfección por cepas nuevas o la reactivación del CMV constituye un problema importante en el transplante cardíaco, elevando la morbimortalidad en forma significativa. En la actualidad no existe consenso acerca de los esquemas, tanto de profilaxis como de tratamiento de las infecciones por CMV. Cuando se analiza el match entre donante y receptor en relación al CMV se puede determinar distintos grupos de riesgo para desarrollar infección y enfermedad con significancia clínica y pronóstica. Según este análisis, nosotros creemos que el grupo que más riesgo de desarrollar enfermedades por CMV es el de los receptores negativos que reciben órganos de donantes positivos los cuales presentan una incidencia de enfermedad por CMV mayor de 50 por ciento. Esta incidencia disminuye a 14 por ciento, en aquellos pacientes que son tratados profilácticamente con gammaglobulina hiperinmune

By Pass aorto-aortico intratorácico en el tratamiento quirúrgico de una recoartación de aorta / Aorto-aortic intrathoracic bypass in surgical treatment of aortic recoarctation

La prevalencia de la coartación de aorta es de 6,5 por ciento del total de las cardiopatías congénitas, de acuerdo a datos nacionales e internacionales. Existe un porcentaje de pacientes que reestenosan luego de la cirugía. Los factores que influyen en esta evolución dependen fundamentalmente de la edad en que el enfermo fue intervenido por primera vez, de la anatomía del arco aórtico y del tipo de técnica quirúrgica empleada. Varios procedimientos pueden utilizarse para la corrección de la coartación, los cuales incluyen intervenciones quirúrgicas y dilatación por catéter-balón. Presentamos aquí el caso clínico de un paciente de 22 años, portador de una recoartación de aorta recidivante, estudiada por ecocardiografía y resonancia nuclear magnética. El paciente fue operado por tercera vez. Se utilizó un abordaje anterior (esternotomía mediana) y se realizó un bypass aorto aórtico, intratorácico, bajo circulación extracorpórea. Evolucionó favorablemente, y fue dado de alta al sexto día del posoperatorto

Cirugía de revascularización miocárdica en el angor inestable / Myocardial revascularization for unstable angina pectoris

Se analizaron retrospectivamente 310 pacientes con angina inestable, que fueron sometidos a cirugía de revascularización miocárdica durante el período 28 de abril de 1995 al 15 de setiembre de 1996 en el Servicio de Cirugía Cardíaca (Geve) del Sanatorio Casa de Galicia. El objetivo del presente trabajo es: 1) determinar la morbimortalidad operatoria, estratificando los mismos de acuerdo a su oportunidad quirúrgica, función ventricular izquierda y clase funcional preoperatoria; 2) comparar estos índices con una población de pacientes con angor estable. Las complicaciones posoperatorias fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con angor inestable. La mortalidad operatoria fue de 5,8 por ciento. Los datos obtenidos de la función ventricular izquierda, la clase funcional y la oportunidad quirúrgica, ayudaron a predecir clínicamente la mortalidad operatoria. Conclusiones: 1) los pacientes con angor inestable tienen peor pronóstico y alto riesgo de sufrir complicaciones, cuando se les compara con los pacientes con angor estable; 2) en los pacientes con angor inestable sometidos a cirugía de revascularización existe amplio predominio de lesiones de tres vasos coronarios y en más de 20 por ciento lesión severa del tronco de la arteria coronaria izquierda; 3) el diagnóstico y el tratamiento adecuado deberán ser precoces, ya que existe un incremento notorio y progresivo de la mortalidad según la oportunidad quirúrgica

Mediastinitis poscirugía cardíaca / Mediastinitis post heart surgery

La mediastinitis es una complicación que se presenta en un porcentaje importante de cirugías cardíacas (0,3 por ciento a 5 por ciento) y tiene una elevada mortalidad. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de la complicación: diabetes mellitus, obesidad, pacientes que previamente hayan sido sometidos a cirugía cardíaca, utilización de doble mamaria, tiempo de exposición quirúrgica, ventilación prolongada y síndrome de bajo gasto cardíaco por tiempo prolongado de circulación extracorpórea. En los 571 pacientes operados en el período estudiado, se diagnosticaron 2 mediastinitis (0,35 por ciento). Varios son los protocolos de profilaxis que se utilizan para evitar el desarrollo de la complicación. El que proponemos ha demostrado buenos resultados. Los métodos terapéuticos se basan en la antibioticoterapia específica y en el debridamiento quirúrgico de los tejidos infectados, pudiéndose utilizar para el cierre de la pared torácica varias técnicas. Hemos utilizado la técnica de rotación de colgajo musculocutáneo con ambos pectorales, la cual permite un cierre adecuado, técnicamente sencillo de realizar, que se consigue sin pérdida funcional ni estética y con la cual hemos tenido buenos resultados

Taquicardia ventricular: tratamiento quirurgico mediante remodelación del ventrículo izquierdo en pacientes con aneurisma anteroseptal posinfarto: a propósito de un caso / Ventricular tachycardia: surgical treatment by left ventricle remodeling in patients with postinfarction anteroseptal aneurysm

Se presenta un caso de taquicardia ventricular sostenida recurrente posinfarto de miocardio, con aneurisma ventricular, en el cual se realizó tratamiento ablativo quirúrgico de la arritmia. Es un paciente de 63 años con infarto de miocardio antiguo que se presenta con taquicardia ventricular sostenida monomorfa recurrente, inducible en estudio electrofisiológico, con indicación de revascularización miocárdica, en el cual se decide realizar concomitantemente el tratamiento quirúrgico de la arritmia mediante aneurismectomía y reconstrucción ventricular. Se analiza el caso, sus opciones terapéuticas y se revisan los resultados de los diferentes procedimientos quirúrgicos, haciendo énfasis en la técnica utilizada de reconstrucción ventricular de Jatene

Complicaciones de las colostomias / Complications of the colostomies

Se presentan 40 complicaciones sobre 207 colostomías (21,9%). Las más frecuentes fueron absceso paracolostómico (30%), necrosis (17,5%), estenosis (12,5%) y eventración (10%). Las colostomias terminales tuvieron más complicaciones que las laterales. Las necrosis, siempre supraaponeuróticas, no requieren cirugía y evolucionaron a la estenosis; 2 de 7 estenosis fueron operadas y el resto dilatadas digitalmente. La mortalidad (0,5%) fue ocasionada por el hundimiento seguido de celulitis necrotizante. Se operaron 2 eventraciones paracolostómicas. Se enfatiza en la necesidad de prevenir estas complicaciones con una adecuada táctica y técnica quirúrgica.